La valutazione economica degli interventi sanitari
T. Jefferson, V. Demicheli, M. Mugford
Il Pensiero Scientifico Editore
Edizione speciale realizzata in collaborazione con Janssen-Cilag SpA
È possibile applicare la logica economica alla gestione del sistema sanitario?
Come valutare e garantire simultaneamente efficacia ed efficienza, equità ed umanità degli interventi sanitari?
Come calcolare i costi diretti, indiretti ed intangibili di una malattia?
Cos'è l'analisi marginale? E l'analisi di sensitività?
Questi ed altri ancora sono i quesiti a cui il volume dà risposta presentando i principi basilari dell'economia sanitaria e delle tecniche utilizzate nel suo ambito di applicazione più frequente.
Una guida introduttiva che riesce finalmente a ridurre la distanza che separa l'economia sanitaria dalla medicina e i medici dagli economisti.
Letto da:
Angela Iannitelli
III Clinica Psichiatrica, Università di Roma "La Sapienza"
Alessandra Marinoni
Professore Ordinario di Statistica Medica, Università di Pavia
Claudio Carosino
Medico di Medicina Generale, Busseto (Parma)
Patrizia Berto
Specialista in Economia Sanitaria, PBE Consulting, Verona
Francesca Venturini
Centro Studi SIFO, (Società Italiana di Farmacia Ospedaliera), S.Maria Imbaro (Chieti)
Angela Iannitelli
L'economia sanitaria rappresenta, per la maggior parte dei medici, materia ardua e lontana dagli interessi intellettuali dei cultori dell' "ars medica ". Tuttavia con essa, soprattutto negli ultimi anni, i medici hanno incominciato a cimentarsi o vi sono stati costretti, pur senza averne consapevolezza, ogni qualvolta hanno dovuto operare delle scelte per utilizzare nel modo migliore tempo, capacità e risorse economiche.
Termini quali analisi costo-minimizzazione, analisi costo-efficacia, analisi costo-utilità, QUALY, analisi marginale, sono entrati nel lessico comune, spesso usati in maniera impropria.
Il volume di Jefferson, Demicheli e Mugford, due medici di sanità pubblica ed un economista, ha il pregio di presentare al mondo medico, in forma agile, comprensiva, semplice ma puntuale, e soprattutto, applicativa, l'economia sanitaria, attraverso la presentazione dei principî e deve tecniche della valutazione economica degli interventi sanitari.
Il libro si apre con un primo capitolo sull'economia sanitaria come "disciplina basata su un procedimento logico ed esplicito che si propone di aiutare gli operatori sanitari, i decision-maker e gli amministratori pubblici ad assumere decisioni circa il miglior uso delle risorse".
Il secondo capitolo introduce il lettore nel campo della valutazione economica con la descrizione dei principali studi valutativi e delle principali fasi che li caratterizzano, studi che, ad uno ad uno, verranno ripresi nei capitoli successivi.
Vengono così illustrati gli Studi dei costi delle malattie (COI),1'Analisi costo-minimizzazione (CMA), l'Analisi costo-efficacia (CEA), l'Analisi costo-utilità (CUA) e l'Analisi costo-benefici (CBA).
Ogni studio valutativo presenta un esempio di applicazione ed ogni capitolo termina con una esauriente bibliografia.
L'ultimo capitolo illustra le possibilità di applicazione della valutazione economica in contemporanea alla sperimentazione clinica.
Viene inoltre presentata una guida del British Medicai Journal utile per la valutazione e la preparazione di studi economici.
Concludono il volume tre appendici sulla applicazione della logica economica ai diversi settori sanitari, sull'albero decisionale ed un utilissimo glossario.
Merito del volume è quello di presentare in maniera fruibile, applicativa e stimolante l'economia sanitaria, tanto da invogliarne l'applicazione nel proprio agire professionale quotidiano.
Il volume rappresenta un valido strumento per avvicinare gli operatori sanitari ai temi dell'economia sanitaria, disciplina sempre più presente nella pratica professionale e sempre più necessaria al fine di operare quelle scelte sanitarie che producano il maggior numero di benefici possibili con le poche risorse disponibili.
Alessandra Marinoni
Nell'analisi del sistema sanitario la valutazione economica dei diversi atti che sostanziano le prestazioni erogate è diventata, in misura sempre maggiore, una componente obbligatoria ai fini di un approccio razionale che contemperi da un lato l'esigenza di rispondere nel modo migliore possibile ai crescenti bisogni di assistenza della popolazione, e dall'altro la mancata disponibilità di un parallelo incremento delle risorse disponibili.
La cultura medica tradizionale ha di fatto trascurato ogni apertura di conoscenza sulle problematiche "economiche" dell'operare sanitario, molto spesso considerando tali conoscenze come improprie o solo accessorie al proprio ambito; in ogni caso poteva sempre essere speso, come alibi, il dogma che la salute del paziente prescinde da ogni discorso di valutazione dei costi.
L'operatore sanitario più attento e sensibile ha sentito, invece, l'esigenza di completare il suo sapere aprendosi ad una prospettiva "economica" del proprio agire, ma si è allora imbattuto nella difficoltà di trovare un testo che rispettasse la sua condizione di neofita e che al contempo non umiliasse le sue esigenze conoscitive con una dose eccessiva di superficialità.
Il volume di Jefferson, Demicheli e Mugford ha il pregio di fornire una buona risposta alla carenza sopra accennata: finalmente si dispone di un equipaggiamento idoneo per avventurarsi su percorsi per i quali — almeno fino ad ora e fatte salve le debite eccezioni — la formazione medica non aveva fornito alcuna indicazione.
Il libro troverà quindi una sua immediata utilizzazione nella didattica di molti corsi post-laurea, ed in primo luogo nella scuola di specializzazione in Statistica Medica e Programmazione Sanitaria, ma in prospettiva ritengo che possa proporsi come strumento didattico di particolare utilità anche per gli studenti della facoltà di Medicina.
Claudio Carosino
Nel giro di pochi anni l'economia sanitaria ha investito come un ciclone la medicina italiana.
A partire dai DD.LL. 502/92 e 517/93 che hanno sancito la "riforma della Riforma Sanitaria" ed introdotto criteri di gestione aziendale nelle ex-USL e negli ospedali, i concetti ed i metodi dell'economia sanitaria sono usciti dal chiuso degli istituti universitari e dai piani alti del ministero per riversarsi "a cascata" fino alle più remote aziende ospedaliere ed ai più sperduti distretti sanitari del Paese.
E si è avuta la sensazione di un cambiamento epocale, di una rivoluzione copernicana: se fino ad allora ogni clinico si era permesso di guardare con sufficienza alle conseguenze economiche ed ai costi del proprio agire, da allora in poi la valutazione economica degli interventi sarebbe divenuta sempre più parte integrante, corollario indispensabile della clinica.
Niente sarebbe mai più stato uguale a prima
Se per decenni si è continuato a ragionare come se le risorse economiche da destinare alla sanità fossero pressoché infinite, oggi si parla in termini di budget (cioè di fondi ben definiti finalizzati ad uno scopo altrettanto ben definito), di
rapporto costo-efficacia, di priorità' nel destinare le risorse, e tutto questo non solo a livello di uffici programmazione del Ministero o degli assessorati regionali alla Sanità, ma nella contrattazione con i Direttori di Distretto, nelle discussioni con i responsabili dei Servizi di medicina di base delle Aziende Sanitarie Locali.
Per il medico italiano medio (compreso chi scrive), mai formato su questi temi, si tratta di una sfida: abbandonare il campo ritirandosi nel proprio orticello oppure attrezzarsi culturalmente, avventurarsi su questo terreno nuovo per vivere con più consapevolezza la professione nell'oggi?
A questi ultimi coraggiosi tornerà utile il volume La valutazione economica degli interventi sanitari di Thomas Jefferson,Vittorio Demicheli e Miranda Mugford (Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 1997. 140 pp. Lire 25.000), introduzione semplice, ma non semplicistica, ai temi ed ai metodi di quella branca dell'economia sanitaria (la valutazione economica per l'appunto) che si propone di contribuire al processo decisionale sull'uso ottimale delle risorse.
In pochi, agili capitoli il testo illustra i vari tipi di studi economici valutativi (analisi costo-minimizzazione, costo-efficacia, costo-utilità, tra gli altri) corredandoli di ampi riferimenti bibliografici e completa l'esposizione con una breve panoramica dei temi più attuali di dibattito e con utili indicazioni per la ricerca in campo economico-sanitario.
Gli autori sostengono la necessità della interdisciplinarietà nell'affrontare questi temi (non a caso due di essi sono medici di medicina pubblica mentre uno è un economista) per evitare approcci parziali ed unilaterali.
Sostengono soprattutto la necessità del coinvolgimento degli operatori sanitari nella valutazione economica, poiché questa va sempre rapportata all'efficacia ed aggiungono: "questa funzione è tanto più importante quando, come nel caso dei medici di famiglia, l'operatore assume il ruolo di agente del paziente ed in questa veste interviene nel mercato sanitario.
Così come l'esperienza e la preparazione orientano il medico nella scelta delle prestazioni più efficaci per il proprio paziente, la comprensione dei principi della valutazione economica lo guiderà all'identificazione dei servizi più convenienti e, se titolare di un proprio budget, ne orienterà la spesa".
Proprio questo orientamento a ragionare sempre più in termini di "spesa mirata" in vista del conseguimento della massima efficienza possibile nei servizi offerti farà probabilmente della medicina generale nei prossimi anni uno dei principali laboratori di studio nel campo della valutazione economica (pensiamo alle prospettive per la nuova Convenzione, con un'ampia "quota variabile" della retribuzione, legata a progetti finalizzati.
Pensiamo anche ai numerosi progetti volti al controllo della spesa farmaceutica in corso in tutta l'Italia).
Non ci devono fare paura le scienze economiche, il dibattito, le sperimentazioni, ma solo la grettezza, la prevaricazione, l'ignoranza di chi crede che fare dell'economia sanitaria voglia dire solo tagliare ottusamente i fondi destinati all'assistenza.
Il volume citato prima riporta a questo proposito una arguta citazione di Alan Maynard "l'efficienza non può identificarsi con il contenimento dei costi. Se così fosse la massima efficienza coinciderebbe col far niente che, appunto, ha un costo minimo".
Patrizia Berto
Il futuro della Sanità e la situazione del Sistema Sanitario nazionale sono questioni ormai all'ordine del giorno, non più materia di dotte discussioni tra specialisti, ma argomenti che troviamo frequentemente sulla stampa laica e nei media.
La discussione sulla sanità solleva grandi passioni: chi riceve salute e quanta ne deve o ne può ricevere è un problema, una sfida sia morale (etica) che pratica (concreta), per qualsiasi società civilizzata ed ovviamente anche per tutti noi. Il controllo della dinamica della spesa sanitaria è un problema comune a tutti i paesi industrializzati.
Politiche di contenimento sono adottate in tutti i sistemi, anche in risposta a fattori congiunturali, economici e demografici che provocano una continua espansione della domanda di prestazioni sanitarie. L'economia come disciplina può darci un grande aiuto nell'esaminare questi problemi.
Il problema fondamentale della scarsità di risorse genera automaticamente la necessità di operare delle scelte.
Anche se la nostra scelta è di privilegiare la salute, ci saranno sempre dei limiti rispetto a quanto della ricchezza prodotta dall'intero paese, si possa spendere per la salute.
Ne consegue che una valutazione farmacoeconomica accurata è lo strumento più importante per ottenere un corretto utilizzo delle risorse stesse.
Il testo di Jefferson, Demicheli, Mugford, La valutazione economica degli interventi sanitari (Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 1997. 144 pp. Lire 28.000) si propone come un concreto strumento di studio dei metodi dell'analisi economica applicata in Sanità. Esso si distingue da altri manuali pubblicati in Italia negli ultimi anni, per la dovizia di esempi e di case studies che permetteranno, anche a chi non ha mai affrontato tale materia, di comprenderne le regole di base e le logiche su cui si fonda.
Un testo dunque che può costituire uno strumento utile al clinico, al farmacista, all'amministratore che devono decidere, in buona sostanza, come allocare le risorse a disposizione della salute dei cittadini, per ottenere non tanto un contenimento "a tutti i costi" delle spese per la sanità, ma piuttosto il fine di una più corretta gestione della salute pubblica.
Francesca Venturini
Due dati di fatto creano un contesto obbligatorio per le decisioni in sanità pubblica, in un mondo che si sta preparando al ventunesimo secolo: da una parte la disponibilità degli interventi presenti attualmente sul mercato eccede considerevolmente le risorse disponibili; dall'altra le regole decisionali in materia sanitaria sono, in qualche modo, inadeguate e incomplete, e questo rende difficile la guida verso scelte che comportino gli interventi più favorevoli per la popolazione generale.
In materia sanitaria è particolarmente necessario assicurare contestualmente sia l'efficacia degli interventi che l'efficienza allocativa delle risorse: efficacia intesa come il prendere decisioni sulla base di evidenze (evidence-based medicine); efficienza allocativa come variabile dipendente dall'efficacia.
Le attività sanitarie sono, sostanzialmente, servizi alle persone, corrispondenti il più possibile ai bisogni di ogni singolo paziente.
Se si vuole garantire un impiego razionale delle risorse disponibili, è necessario che un certo livello di cultura e di sensibilità economica sia patrimonio di tutti coloro che, prestando la propria opera in campo sanitario, danno, da una parte, il loro contributo nei processi decisionali, dall'altra concorrono a qualsiasi titolo all'erogazione dei servizi stessi.
La mentalità economica dovrebbe essere, anche a giudizio dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, bagaglio non solo degli amministratori, ma anche dei medici e di tutti gli operatori sanitari.
Fra questi, i farmacisti pubblici, operanti sia in ospedale che sul territorio, rivestono un ruolo chiave nel processo decisionale.
Essi devono quotidianamente affrontare problemi di risparmio e di utilizzo ottimale delle scarse risorse disponibili.
Assieme agli altri operatori sanitari, essi devono garantire la qualità dell'assistenza erogata, e il corretto equilibrio fra costi e qualità, non solo in campo di farmaci, ma globalmente.
Di fatto, sia per i farmacisti operanti all'interno degli ospedali che per quelli preposti al controllo della farmaceutica territoriale, la valutazione economica è da sempre parte del lavoro quotidiano.
I farmacisti, infatti, sono chiamati principalmente al controllo del corretto utilizzo dei farmaci, la voce con il tasso di crescita più alto fra le varie componenti della spesa sanitaria.
Dal versante ospedaliero, sono ormai decennali le esperienze dei farmacisti pubblici nella gestione dei prontuari, liste di farmaci selezionati in base ai criteri, nell'ordine, di maggior efficacia, minor rischio e minor costo.
A questa attività di selezione ragionata, si è anche recentemente diffuso l'inserimento del farmacista come membro e/o segreteria scientifica delle commissioni locali per la valutazione dei protocolli di sperimentazione clinica da condursi negli ospedali.
L'affiancamento di studi farmacoeconomici alle valutazioni di efficacia clinica è sempre più frequente, e diventerà comune nei prossimi anni.
A livello territoriale è invece molto diffusa l'attività di monitoraggio delle prescrizioni extraospedaliere, come indicatore di problemi assistenziali non corrisposti o sovrastimati, e come campanello d'allarme per mettere in luce capitoli di spesa troppo elevati, e quindi programmare studi di intervento adeguati.
Tuttavia, la formazione del farmacista non prevede alcun corso di economia sanitaria o farmacoeconomia.
Tutte le attività in materia di valutazione economica che il farmacista si trova a portare avanti come parte integrante del suo ruolo istituzionale, sono frutto di esperienza, di buon senso, di necessità di razionalizzazione.
Si rende quindi necessario creare una competenza specifica per fare in modo che chi ha potere decisionale, a diversi livelli, in sanità, sia opportunamente preparato.
Come testo di base ben si presta il volumetto scritto da Jefferson – De Micheli – Mugford (La valutazione economica degli interventi sanitari. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 1998, 142 pp. Lire 28.000).
Il compito del testo non è semplice: è quello di approcciare operatori sanitari che, con molta probabilità, non hanno mai avuto modo di entrare in contatto con la teoria dell'economia sanitaria.
Il testo assolve efficacemente il suo compito: è semplice e chiaro nell'esplicitare gli strumenti e la metodologia di base, ed inoltre offre un'ampia e dettagliata selezione di referenze bibliografiche per ogni capitolo, per coloro che volessero approfondire specifici argomenti.
Dopo un inquadramento generale sulla teoria economica trattata nei primi due capitoli, a tutte le tipologie di analisi economica è dedicato un capitolo, dove un esempio pratico guida il lettore attraverso le diverse fasi dello studio.
Alla fine di ogni capitolo, inoltre, viene aperto un dibattito sugli aspetti controversi della specifica analisi economica trattata, dando così al lettore la dimensione della problematica, ed evidenziando le domande ancora aperte in materia.
Grazie a questa ben riuscita integrazione fra teoria e applicazione pratica, la consultazione del volume costituirà sicuramente un valido aiuto per i farmacisti e tutti gli altri operatori sanitari, nei processi decisionali.