Valutare i costi in psichiatria. L'analisi economica per migliorare l'assistenza

F. Amaddeo, P. Bonizzato, M. Tansella
Il Pensiero Scientifico Editore
Collana "Tracce SIFO"
Distribuito da Sigma-tau SpA

I presupposti e l'ideologia che, fino a qualche anno fa, hanno informato l'agire quotidiano e le scelte operative in sanità erano basati sulla convinzione che le risorse disponibili potessero continuare a crescere. Questo approccio trovava un supporto amministrativo-istituzionale nel sistema di pagamento "a piè di lista".In Italia però, come in altri Paesi industrializzati, le preoccupazioni rispetto al mercato interno ed alla spesa sanitaria si sono più recentemente tradotte in una serie di meccanismi di razionamento e di contenimento dei costi nel settore della salute. Le riforme sanitarie, nel mondo occidentale, hanno lo scopo di migliorare la produttività dei sistemi sanitari attraverso il controllo della spesa e l'aumento dell'efficienza, in base a formule che fanno capo allo stesso modello operativo: introdurre la competizione ed il mercato, controllare le tecnologie, accrescere le possibilità di scelta, ridurre i servizi pubblici. Pur considerando che alcune di queste misure tendono a correggere i difetti di statalismo, uniformità e burocraticismo presenti nei sistemi di welfare, la tendenza fondamentale è quella di ignorare il tema dell'equità, e quindi di aggravare le situazioni di disuguaglianza; di cancellare le tradizioni di solidarietà e di coesione civile che si sono affermate nel campo sanitario in molti Paesi; di trascurare le conseguenze di queste misure sulla salute quotidiana dei cittadini.

Abbiamo assistito alla riorganizzazione, sul piano delle politiche economiche, della sanità italiana, attuata a partire dal 1992, attraverso l'emanazione di una serie di decreti legislativi. Questi atti, che formalmente puntano al riordino del settore, implicano però un radicale cambiamento di prospettiva da parte dei policy makers, che inevitabilmente determina una ricaduta sugli operatori sanitari, a tutti i livelli.

Partendo dal presupposto dell'ineludibile necessità di muoversi in un ottica di "risorse limitate", razionalizzando l'uso di quelle che sono disponibili, l'attuale assetto legislativo ed organizzativo del sistema sanitario può produrre da una parte una maggiore efficacia della spesa, ai fini del miglioramento delle cure, e dall'altra la ridistribuzione di risorse aggiuntive per la salute, che non siano soltanto quelle monetarie, tecniche e professionali e che vadano anche nel senso della prevenzione primaria, del miglioramento ambientale, dei comportamenti sociali e della partecipazione (Geddes & Berlinguer, 1997).

L'applicazione, nel nostro Paese, di una legge di riforma del sistema di finanziamento dell'attività sanitaria ha dunque reso attuale e non rimandabile il problema della valutazione economica in ambito sanitario.

Ottenere informazioni di "qualità" sui costi è diventata una necessità per il Servizio Sanitario che deve rapidamente adeguarsi, per sostituire il vecchio sistema del pagamento 'a piè di lista' con quello a prestazione o a budget. Ciò comporta un radicale cambiamento nel modo di affrontare i problemi sanitari sia da parte degli amministratori che da parte dei sanitari; quello che ci preme sottolineare qui è che entrambe queste figure professionali devono fare i conti con il problema della 'scarsità' delle risorse e quindi devono sapere che, ogni volta che un servizio viene reso ad un gruppo di utenti, questo viene sottratto ad altri; sia gli amministratori che i sanitari devono inoltre tener ben presente la necessità che il costo di un certo servizio

sia giustificato dalla sua qualità in termini di esito e che la pianificazione dei servizi, per evitare sprechi, sia attuata dopo aver fatto la migliore valutazione possibile dei bisogni espressi nelle varie realtà locali (Thornicroft & Tansella, 1998).

Questo nuovo assetto e questo approccio ai problemi della salute mentale, se utilizzati in modo corretto, coniugando esigenze tecnico-scientifiche con esigenze etiche possono rappresentare un beneficio non solo per i Dipartimenti di Salute Mentale e le Aziende Unità Socio-Sanitarie Locali, ma anche per gli utenti dei servizi.

Infatti, da un lato le informazioni sui costi potranno costituire una base obiettiva per la discussione sull'allocazione delle risorse a determinati settori dell'assistenza, favorendo così una loro più equa distribuzione; dall'altro, gli utenti potranno usufruire di una organizzazione più efficiente dell'assistenza e della dismissione o della ri-organizzazione di quei servizi che saranno risultati meno efficaci. Infine è noto che la misura dei costi assicura anche la possibilità di valutare, nel tempo, i programmi di politica sanitaria e rappresenta un fattore "psicologico" da non trascurare, in quanto crea una pressione per un più efficiente uso delle risorse disponibili, a vantaggio degli utenti. Dovrebbe essere chiaro al lettore, a questo punto, che qualsiasi valutazione economica non può fornire informazioni utili se contemporaneamente non vengono valutati i bisogni degli utenti, la qualità dei servizi, la soddisfazione da parte degli utenti stessi e i risultati ottenuti. La stessa legge prevede una misurazione di indicatori per tali parametri. Si tratta dunque di affiancare in "aree pilota", dove ciò è possibile, alla valutazione di questi parametri e dei costi riferiti ai servizi, quella dei costi riferiti al singolo paziente e di individuare metodologie ed equazioni che permettano di prevedere tali costi, al momento della "presa in carico" del paziente, considerando le caratteristiche cliniche e sociali dei singoli pazienti. Il passo successivo è trasferire tali conoscenze e tali misurazioni ad altre aree, tenendo conto di somiglianze e differenze.

Da quanto detto in questo volume dovrebbe essere chiaro anche che un ulteriore punto da tenere in considerazione è che i costi devono essere misurati nella prospettiva più ampia possibile, cioè considerando tutte le componenti che concorrono a determinare il costo sociale della malattia. Solo successivamente queste componenti possono essere scisse, per un analisi particolare che deve comunque tenere conto dell'esistenza delle altre componenti e delle relazioni tra esse. Questo è ancora più rilevante quando si parla di salute mentale, dato che i pazienti psichiatrici utilizzano spesso un ampio numero di servizi sia pubblici che privati o forniti da associazioni di volontariato o di auto-aiuto. È noto, ad esempio, che l'assistenza domiciliare fornita dal Servizio Psichiatrico Territoriale può ridurre la domanda di visite presso il medico di base o il costo per ore di lavoro perse da familiari per l'assistenza al paziente o, ancora, può permettere di utilizzare in maniera diversa altre risorse disponibili (effetto "offset"); è evidente che questa osservazione risulta falsata se dall'analisi dei costi vengono escluse le visite del medico di base o l'assistenza informale fornita da parenti ed amici o le associazioni di volontariato; in questo caso infatti, l'utilizzazione dell'assistenza domiciliare farebbe risultare solo l'aumento dei costi (registrato) e non i risparmi (non registrati).

La valutazione dell'efficacia degli interventi psichiatrici è un settore della ricerca clinica ed epidemiologica tuttora abbastanza trascurato (Ruggeri & Tansella, 1995a), per cui è urgente ottenere dati affidabili e completi, raccolti su campioni rappresentativi, da utilizzare per interpretare i dati relativi ai costi delle malattie mentali. Per ottenere ciò è necessaria una raccolta standardizzata delle informazioni come parte integrante dell'attività clinica di routine; i dati raccolti potranno essere utilizzati sia per scopi di ricerca che per scopi clinici, nel senso di permettere una discussione dei casi che può così giovarsi di una descrizione più precisa del profilo clinico-sociale dei pazienti e della sua evoluzione nel tempo.

Ma, per concludere, tutto questo lavoro e questo sforzo di rendere razionale il sistema assistenziale ed in particolare i servizi di salute mentale (Tansella, 1997), richiede anche un radicale aumento della trasparenza delle decisioni e presuppone che coloro che sono chiamati a prendere tali decisioni, cioè gli amministratori ed i politici, abbiano capacità di interpretare correttamente i dati e volontà di tenerne conto. È pertanto necessario che, da un lato gli psichiatri e gli altri operatori sanitari migliorino le loro conoscenze e la loro preparazione in questo campo, in modo da dare un contributo attivo e di "prima mano" alla raccolta e all'analisi dei dati economici ed un contributo critico alla lettura di quelli prodotti da altri, talora "somministrati" dall'alto in basso ai suddetti operatori e da loro ricevuti in modo passivo ed acritico; dall'altro è necessario che coloro ai quali spetta l'onere di prendere le decisioni di politica sanitaria siano competenti, onesti e capaci di guardare lontano, cioè non interessati soltanto ai bilanci dell'anno in corso o comunque a quelli degli anni che corrispondono al loro mandato.

Chi ha la responsabilità di gestire le risorse economiche dovrebbe infine capire l'importanza di utilizzare parte di queste risorse per finanziare le ricerche necessarie a colmare i vuoti di informazione e per aumentare le conoscenze.

Aumentare le conoscenze significa infatti aumentare le possibilità di ricavare, grazie ai risultati della ricerca scientifica, benefici a medio-lungo termine: un investimento, o input, che può esitare in un risparmio.