Aziende sanitarie e modelli di uso dei DRG

F. Vitullo, F. Carinci, V. Lepore, G. Tognoni
Il Pensiero Scientifico Editore
Edizione speciale realizzata in collaborazione con Janssen-Cilag SpA

Si tratta di uno strumento pratico per l'utilizzo dei DRG, a partire da una logica di interpretazione epidemiologica e di sensibilizzazione culturale di medici e operatori rispetto alle problematiche della razionalizzazione in sanità.

Dopo un inquadramento generale della riforma, il libro centra la propria attenzione sullo sviluppo di modelli di analisi dei DRG per fini programmatori e riorganizzativi regionali e di gestione aziendale.

La parte finale del volume propone un metodo operativo orientato alla formazione, all'ottimizzazione dell'osservatorio epidemiologico ed alla sperimentazione di un sistema operativo "condiviso", offrendo soluzioni per le aree scoperte (medicina generale, assistenza territoriale e domiciliare).

Il testo si propone come strumento di lavoro per funzionari delle Regioni, direttori generali, amministrativi e sanitari delle aziende USL e degli ospedali, dirigenti e personale dei servizi di VRQ e come utile approfondimento per tutti i medici coinvolti nel sistema DRG.

Letto da:

Marino Nonis
Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali

Il problema del ruolo dell'ospedale, del controllo dei costi e dei rapporti che devono intercorrere tra questa struttura e il cosiddetto "territorio", possono considerarsi una costante della legislazione sanitaria italiana, quantomeno a partire dalla legge Mariotti o di riforma ospedaliera (L. 132/68) e sino alle recenti leggi che impongono la rideterminazione dei posti letto ospedalieri in ragione di 5,5 per 1.000 abitanti (di cui 1 per il settore della riabilitazione post-acuzie e lungodegenza ospedaliera), passando per i fondamentali nodi costituiti dalla L.833/78 (Istituzione del SSN) e dal D. L.vo 502/92 (Riordino del SSN).

Il libro dei ricercatori del Consorzio Mario Negri Sud riporta l'esperienza di un progetto di fattibilità nella regione Abruzzo orientato allo sviluppo di una rete informativa inter-aziendale del sistema sanitario e dell'osservatorio epidemiologico regionali, strutture indispensabili per un uso condiviso e partecipativo delle informazioni (Vitullo F, Carinci F, Lepore V, Tognoni G. Aziende Sanitarie e modelli di uso dei DRG. Roma, 1997. Il Pensiero Scientifico Editore. 350 pp. Lire 45.000)

Come riportato all'inizio del capitolo 6, il progetto "Analisi condivisa dei DRG", è stato il prodotto di un gruppo di operatori delle Aziende USL spontaneamente interessati alla valutazione collaborativa. Questa attività di ricerca, iniziata subito dopo il Convegno sul Piano Sanitario Regionale del dicembre 1995, è stata coordinata dalla Regione Abruzzo con il supporto tecnico-scientifico del Consorzio Mario Negri Sud (Dipartimento di Farmacologia Clinica ed Epidemiologia).

L'inizio di questo percorso è stato volutamente orientato al sistema dei DRG, con l'intento di valutare le informazioni di tipo amministrativo-gestionale derivanti dal sistema SDO-DRG, in un'ottica clinico-epidemiologica finalizzata alla riorganizzazione della rete ospedaliera e al potenziamento dell'assistenza territoriale (soprattutto attraverso un'analisi delle attività ospedaliere, presidio per presidio, in relazione ai bisogni sanitari prioritari della popolazione). Con questa prima analisi la Regione intende iniziare un percorso volto a conoscere e monitorare la frazione evitabile di attività e risorse ospedaliere da riallocare nell'assistenza territoriale, meno costosa e probabilmente più efficace e rispondente alle esigenze della gente, e stimare di conseguenza la quota di cure per pazienti acuti da potenziare in ospedale.

L'analisi che viene presentata in questo libro è specificamente mirata allo sviluppo di un modello di rete informativa del sistema sanitario ad orientamento "epidemiologico". In effetti il volume si articola in 3 sezioni principali:

• la prima che riporta il quadro di riferimento generale del processo di riordino del SSN italiano anche contestualizzato con quanto sta avvenendo in altre realtà (vedi l'esperienza inglese o statunitense);
• la seconda, modelli di analisi, (capitoli 4-8) che illustra nel dettaglio il progetto di analisi condivisa dei DRG,
• e la terza, con le prospettive ed i principali sviluppi di questo approccio al problema della programmazione sanitaria regionale.

Un progetto condiviso

È la seconda e più ampia sezione quella che presenta l'esperienza originale, di cui mi sembra importante sottolineare alcune caratteristiche:

1. Si tratta di un processo di analisi della situazione in cui si coglie in qualche maniera l'occasione fornita dall'introduzione dei DRG/ROD per il finanziamento delle prestazioni di degenza ospedaliera per costruire un sistema informativo e un'analisi dei bisogni sanitari in grado di fornire un supporto razionale alle decisioni sul sistema sanitario regionale.
   Anche se è più volte richiamato il concetto di DRG come occasione e strumento iniziale di lavoro (da ultimo nel capitolo inerente le prospettive in cui si disegnano altri possibili ambiti di intervento), è chiaro che lo strumento DRG/ROD, così come è stato validato ed applicato per il pagamento prospettico degli ospedali anche nel nostro paese, si presenta robusto e limitato allo stesso tempo. Robusto perché rappresenta un metodo consolidato per la descrizione del volume di attività e complessità delle casistiche trattate (case-mix) e oramai insostituibile per la comparazione delle performance produttive degli ospedali ma limitato perché, essendo stato disegnato con una logica di interpretazione della funzione di ricovero come funzione di produzione in economia aziendale, coglie maggiormente questo aspetto piuttosto di altri, più clinici, quali la severità di malattia, o comunque essenziali per gli operatori sanitari.Il problema è che il livello di organizzazione delle informazioni con il sistema DRG per i ricoveri ospedalieri non è raggiunto da altri sistemi per altri ambiti, per cui allo stato attuale la proposta di "prospettive" appare più teorica che reale;
2. Il processo di conduzione del progetto è stato partecipato e condiviso: la motivazione degli operatori è senz'altro una delle variabili strategiche da considerare per il successo di un'esperienza. Il forte coinvolgimento dei referenti dei diversi ospedali è probabilmente una delle ragioni che hanno reso disponibili una serie interessante di informazioni che, elaborate attraverso il programma "DRG Analyst" hanno permesso di dare una serie di indicazioni importanti attraverso anche lo sviluppo di una grafica particolarmente riuscita per l'individuazione dei dati da monitorare e la loro rappresentazione. Particolarmente riuscita a questo proposito è stata l'applicazione "geografica" di analisi per micro-aree, soprattutto per quanto riguarda i tassi di ospedalizzazione specifici;
3. L'orientamento epidemiologico al progetto può essere condiviso in termini di obiettivo finale, ma è ben lungi dall'essere raggiunto con i soli DRG, che, come è noto, nulla ci dicono sul livello di appropriatezza e sulla reale efficacia delle prestazioni erogate.

Con questi "caveat", peraltro richiamati dagli stessi autori, la presentazione dell'esperienza è una lettura obbligata per chi si occupa dei problemi connessi al processo di riordino ed aziendalizzazione del SSN, ed alla comprensione del modo in cui vengono impiegate le risorse umane e materiali nel settore ospedaliero (con un approfondimento specifico dell'interpretazione ed uso del sistema DRG/ROD) che è il più rilevante, complesso e costoso nella nostra sanità.